Der findes ikke én løsning, der kan bruges på tværs af kommuner, når det gælder om at skabe bedre sammenhæng i komplekse borgeforløb.

Men én ting er sikkert. Når borgerforløbene bliver mere komplekse, stiller det nye faglige krav til medarbejderne og dermed behov for at arbejde mere tværgående; både på tværs af faggrupper og organisatoriske enheder. Det skal der tages højde for i kommunerne.

Det viser en evaluering af erfaringer fra projekt ‘Styrket sammenhæng i indsatsen for borgere med komplekse problemstillinger’ under Fremfærd Sundhed og Ældre.

Erfaringer fra to kommuner

- En del af løsningen omkring det tværgående samarbejde findes i strukturelle ændringer. Strukturer kan dog ikke løse det hele. For at komme helt i mål er det nødvendigt at skabe gode kompetencefællesskaber på tværs af fagligheder og organisatoriske enheder, siger Dorit Wahl-Brink, der er partner i konsulenthuset Marselisborg.

Marselisborg har faciliteret projektet, hvor to kommuner, Sønderborg og Ballerup, har deltaget.

For begge kommuner har læringen været, at det er helt afgørende at sætte faggrupper og enheden sammen og turde være i det praksisnære rum og tænke på tværs, selvom det er svært.

- Uden fælles forståelse, kendskab og tillid finder man ikke løsninger på de komplekse problemer. Hele tanken med projektet har været at sige: "Hvis vi skal løfte opgaven med øget sammenhæng, skal vi være gode til at koordinere, men vi skal også være gode til at tænke på tværs af vores kompetencer og styrke kompetencefællesskabet, siger hun.

Fem tværgående erfaringer

Marselisborg har på baggrund af projektet identificeret fem tværgående læringer eller erfaringer, som andre kommuner kan lade sig inspirere af. 

Overvindelse af gamle roller i Sønderborg

I projektet har man defineret kompetencefællesskab som den kultur, man bygger ”ovenpå” de formelle arbejdsgange. Gennem kompetencefællesskabet skabes et samarbejde med ro og tryghed, hvor alle løfter i flok, og hvor man kender hinanden.

I Sønderborg Kommune er man lykkedes med at skabe et sådant kompetencefællesskab mellem hjemme- og sygepleje omkring fælles vagtstartsmøder. Det betyder tidligere behandling af borgere og kompetenceudvikling af medarbejderne. Den afgørende nøgle har været inddragelse og skabelse af mening.  

- Sygeplejen kunne ikke se meningen med fælles vagtstart. De var bange for at miste deres monofaglighed og så sig selv som gæster i hjemmeplejen snarere end som en integreret del af et fælles team, siger Anja Krarup, distriktsleder i Sønderborg Kommune.

Disse indgroede vaner blev først ændret, da kommunikationen steg, og der blev talt åbent om roller, forventninger og betydning for kerneopgaven.

- Ved at tale til deres faglighed og bruge konkrete eksempler fra hverdagen på borgere, der har fået bedre og hurtigere behandling, er sygeplejerskerne kommet med. Det er de små aha-oplevelser, der har gjort forskellen, siger Susanne Elmelund, der er daglig leder af sygeplejen i Nordals, Sønderborg Kommune.

LÆS OGSÅ: Fra modstand til 'fælles vi': Nu kan alle se meningen

Bedre kendskab mellem korttidspladser og hjemmepleje

I Ballerup Kommune har de arbejdet på at styrke samarbejde og kendskab mellem korttidspladser og hjemmepleje for at fremme kontinuitet i sektorovergange og især overgangen til eget hjem. Det har krævet, at medarbejdere fra begge enheder har brugt tid på at sætte sig ind i hinandens arbejdsgange.

- Projektet har været meget praksisnært, og vi har blandt andet arbejdet med, hvordan vi kan bruge hinandens data på tværs, ikke mindst døgnrytmeplaner, siger Lene Billekop, der er projektkoordinator i Ballerup Kommune.

En døgnrytmeplan viser borgerens daglige aktiviteter som for eksempel tidspunkt for vækning, morgenmad, træning, hviletid og aktiviteter. Hidtil har korttidspladserne og hjemmeplejen haft hvert deres dokument, og en borgers døgnrytmeplan blev automatisk gjort inaktiv, når borgeren forlod korttidspladserne.

Det er nu ændret, således at hjemmepleje, aflastningspladser for demente, private leverandører mv. kan se og bruge oplysningerne. I det hele taget er der blevet arbejdet meget med dokumentation og videndeling på tværs.

- Udgangspunktet skal hele tiden være det faglige blik på, hvad man mener, at ens kollega skal vide for at kunne passe en borger bedst muligt, siger leder af sundhedsområdet herunder korttidspladserne i Ballerup Kommune Anne-Marie Mølbæk.

Vidensdeling giver ro i hjemmeplejen

Et andet tiltag, der er sat i værk, er, at korttidspladserne nu tydeliggør dato for planlagt hjemkomst af borgere, så hjemmeplejen kan forberede sig på udskrivelsen.

Det giver ro i hjemmeplejen, fortæller Peter Dzougov, der er teamleder i hjemmeplejen i Ballerup Kommune.

- Generelt har det løftet udskrivelserne, at vi nu videndeler mere kvalificeret. De fleste udskrivelser fra korttidspladser til hjemmepleje sker heldigvis uproblematisk, men det er rart, at der er styr på arbejdsgange, så vi bedre kan disponere ressourcer og kompetencer, siger han. 

Problemer 'forsvinder' ved videndeling

Generelt er erfaringen i både Sønderborg og Ballerup Kommuner, at bedre borgerforløb kræver ledelsesmæssig bevågenhed, dialog om arbejdsgange og viden om, hvordan organisationen hænger sammen, så man fx ved: 'Når jeg gør sådan på korttidspladsen, så har det den effekt i hjemmeplejen.'

- Vi sidder i hver vores silo, og det er gået op for mig, hvor komplekse arbejdsgangene er i et borgerforløb. Dette projekt har gjort, at jeg er blevet mere tryg på udskrivelsesprocessen, fordi jeg har fået et overblik og kan se, at noget, jeg før troede var et problem, viste sig ikke at være et problem, siger Peter Dzougov, teamleder i hjemmeplejen i Ballerup Kommune.

Derfor er det også vigtigt med tålmodighed og fælles retning, lyder det fra Sønderborg.

- Implementering er ikke noget, man bare quickfixer. Det tager tid, og det kræver medinddragelse, og at alle går samme vej og er klar til at justere undervejs. Og det er lige præcis det, vi har gjort, siger distriktsleder i Sønderborg Kommune Anja Krarup.