En ældre herre i slutningen af 70’erne falder i sit hjem og brækker hoften. Efter indlæggelsen har han brug for genoptræning og får plads på én af kommunens korttidspladser.

Han har mange tanker i forbindelse med hoftebruddet og skiftet fra korttidsplads til eget hjem. Han er dybt bekymret for fremtiden og for, om han kommer til at gå igen. På korttidspladsen får han en god relation til en fysioterapeut, som er med på hjemmebesøg og får ham til at tro på, at han kan klare sig selv igen.

Udefra ser borgerens forløb enkelt ud. Han har brækket hoften og skal genoptrænes. Men han bliver utryg og det øger kompleksiteten.

Mange ældre oplever et stort tab af funktionsevne, når de vender tilbage til eget hjem efter indlæggelse og ophold på en korttidsplads. Ældreforskningen fortæller, at funktionstabet i høj grad skyldes oplevelsen af utryghed og usikkerhed, når man vender tilbage til eget hjem.

Problemer spiller sammen

Og der er meget, der kan skabe utryghed. Ældre borgere kan have en række problemstillinger, der spiller sammen eller mod hinanden. De kan for eksempel have kognitive udfordringer, have flere forskellige sygdomme eller behøve mange typer medicin.

Når ældre borgeres problemer er komplekse, skal det system, der hjælper dem, være enkelt, kommunikere godt og være organiseret, så det sikrer gode overgange og gode forløb. 

Flere og flere ældre med komplekse problemer

Borgeren i eksemplet er én af mange ældre med komplekse problemstillinger, som kommunerne skal hjælpe, og som der kommer flere af i de kommende år.

På den baggrund har Fremfærd Sundhed og Ældre iværksat et projekt om, hvordan kommunerne kan løfte kvaliteten overfor ældre borgere med stadigt større kompleksitet i sundhedsproblemstillinger blandt andet for at forhindre genindlæggelser. Ballerup Kommune er én af de kommuner, der går forrest i forsøget på at finde bedre løsninger.

I Ballerup Kommune har man valgt at fokusere på overgangene mellem kommunens korttidspladser og borgernes egne hjem under overskriften ’Det trygge borgerforløb fra start til slut’.

Hvis det var let, var det gjort

Partner i Marselisborg, Dorit Wahl-Brink, der både har interviewet den ældre borger og medarbejderne i Ballerup Kommune om udfordringerne, anerkender, at der ikke findes nogen nemme løsninger, når borgernes problemer bliver komplekse:

- Hvis det her var let, så havde medarbejderne allerede gjort det. Det er svært, når borgerne bliver komplekse, siger hun.

Konkrete udfordringer

I Ballerup Kommune håber man, at styrkede kompetencefællesskaber kan sikre en bedre kontinuitet og på sigt forebygge, at borgerens funktionsniveau falder i overgangen mellem forskellige enheder.

Konsulenthuset Marselisborg har observeret den eksisterende praksis i Ballerup og fastslår i en analyse, hvordan overgangen mellem korttidspladser og hjemmepleje kan blive bedre:

• Korttidspladserne har gode arbejdsgange, der forbereder udskrivelsen sammen med visitation og terapeuterne.
• Men centrale oplysninger kommer ikke med til hjemmeplejen, fordi de to steder bruger forskellige dokumentation og laver nye døgnrytmeplaner for borgeren, både når vedkommende bliver indlagt og skal udskrives igen.
• Der er heller ikke fokus på borgerens bekymringer og oplevelse af tryghed. Det kan skyldes, at borgerens kontaktperson i hjemmeplejen ikke spiller nogen stor rolle under udskrivningen. Utrygheden er især kompleks hos borgere med kognitive udfordringer.

Utryghed er naturligt ved store livsændringer

Leder af sundhedsområdet i Ballerup Kommune, sygeplejerske Anne-Marie Mølbæk anerkender, at hun og hendes medarbejdere ikke kan fjerne borgernes utryghed helt:

- Der er nogle borgere, det er svært at skabe tryghed for. Det er meget naturligt at være utryg, når man har fået en stor skade og har været væk fra hjemmet i månedsvis, forklarer hun.

Kompetencefællesskaber skal give tryghed

Anne-Marie Mølbæk understreger, at forudsætningen for, at man kan skabe tryghed og gode overgange, er bedre kompetencefællesskaber. Medarbejderne skal orientere hinanden bedst muligt på tværs og have en bedre forståelse for, hvordan deres kolleger dokumenterer. Hjemmeplejen skal for eksempel ikke søge i fem undermenuer i kommunens tværfaglige sundhedsplatform efter de oplysninger fra korttidspladserne, som de har brug for, siger hun.

Nu skal en intern undersøgelse på korttidspladserne i Ballerup afklare omfanget af borgernes utryghed i forbindelse med overgangen til eget hjem. Målet er at opspore de borgere, der oplever utryghed, så man kan sætte præventivt ind dér, forklarer leder Anne-Marie Mølbæk.

Prøvehandlinger skal skabe sammenhæng

Som led i Fremfærd-projektet "Styrket sammenhæng i indsatsen til borgere med komplekse problemstillinger" udarbejder planlæggere, visitatorer, teamledere, social- og sundhedsassistenter, fysioterapeuter, sygeplejersker og ledere fra Ballerup Kommune i fællesskab tværgående prøvehandlinger, der kan skabe kontinuitet og tryghed i overgangen mellem korttidspladser til eget hjem.

Målet er at starte småt, teste prøvehandlingerne af og forbedre dem, inden de bliver rullet ud i hele hjemmeplejen. Prøvehandlingerne skal udformes ved at være nysgerrige på kollegernes arbejdsgange og på, hvordan de dokumenterer.

Ind til videre har faggrupperne i fællesskab besluttet sig for at sætte to prøvehandlinger i værk:

Bedre varsling

Alle borgere får en udskrivningssamtale, når de overgår til eget hjem fra korttidspladserne. Men fremover skal der ske bedre varsling af hjemmeplejen. Så kan en medarbejder herfra nå at deltage i udskrivningssamtaler for de borgere, der har særligt stort behov for hjælp eller som har meget bekymrede pårørende.

Håbet er, at bedre varsling kan give bedre udskrivningsforløb for de mest sårbare borgere.  

Bedre deling af viden

Den anden prøvehandling skal sørge for, at vigtig viden om borgernes hverdag ikke går tabt i overgangen. Alle borgere på korttidspladser og i hjemmepleje i Ballerup Kommune har en døgnrytmeplan, som viser borgerens daglige aktiviteter som for eksempel tidspunkt for vækning, morgenmad, træning, hviletid og aktiviteter. Men hidtil har korttidspladserne og hjemmeplejen haft hver deres dokument.

Som forsøg opdaterer overgangspladserne fremover borgernes døgnrytmeplan, og deaktiverer den ikke som tidligere, når borgeren bliver udskrevet. Hjemmeplejen skal så arbejde videre i den eksisterende plan og tilpasse den til borgerens hjemlige forhold i stedet for at begynde forfra.

Håbet er, at det vil give færre akutte sager og at medarbejderne kan få færre arbejdsmiljøproblemer, fordi der allerede på forhånd er styr på, hvilke hjælpemidler borgeren skal have i hjemmet. 

Ejerskab giver lyst til forandring

Tina Gyldholm Jensen er visitator i en fremskudt position i Ballerup Kommune. Fremskudt betyder, at hun som visitator har fast gang på korttidspladserne og samarbejder med personalet om udskrivning af borgere, der skal hjem og har brug for et kommunalt tilbud.

Hun mener, at deltagelsen i projektet giver medarbejderne en følelse af at være med i beslutningsprocessen om at give borgerne det bedste forløb.

Tina Gyldholm Jensen

- Når jeg får ejerskab til opgaven, så får jeg mere lyst til at være i det. Vi efterspørger tit, hvorfor vi ikke er med i beslutningsprocesserne. At være med nu gør, at jeg bliver meget mere engageret og får lyst til at lave meget mere om og gøre tingene anderledes, så vi får borgeren hjulpet bedst over i eget hjem igen, siger hun.

Hun oplever, at et udviklingsforløb som Fremfærds hjælper medarbejderne på sundhedsområdet med at se borgeren som "et helt menneske". 

- Borgeren har oftest oplevet et stort funktionstab eller en væsentlig ændring af deres livskvalitet. Der er mange parametre, der skal tænkes igennem. Får de hjemmepleje? Får de hjemmehjælp? Får de hjælpemidler? Er boligen korrekt indrettet? Det er også vigtigt, at vi får det sociale, det psykiske og det mentale med og ser borgeren som en helhed, siger hun.

Tværfaglige processer. Så sker der noget

Linnea Duhn Larsen er udviklingsfysioterapeut i ’Træning og aktivitet’ i Ballerup Kommune, hvor hun udvikler og kvalitetssikrer det terapeutfaglige tilbud. Hun er helt enig i, at det er vigtigt at tale sammen og se borgerens situation ud fra et helhedsperspektiv.

- Som medarbejder kan man tænke, at der kan være nogle problemer for borgerne i ens hverdag. Men man har svært ved at vide, hvad man skal gøre ved det. Når der kommer nogen udefra og sætter gang i nogle processer – og gør det tværfagligt, så sker der noget! Når vi får talt sammen, så kan vi finde løsninger, siger Linnea Duhn Larsen.

Peter Dzougov

Sygeplejerske og teamleder for kronisk team 5 i Ballerup Ældrepleje, Peter Dzougov, vil varmt anbefale andre kommunale ledere på sundhedsområdet at tage udviklingsrejsen sammen med medarbejderne:

- Projektet får substans nu, for nu kommer der konkrete erfaringer, meninger og holdninger frem. Nu kommer der ikke bare ledelsens akademiske fortolkninger ud af interviews eller samtaler. Nej, nu bliver det italesat, hvad man står med af problemer. siger Peter Dzougov, der ser frem til at iværksætte prøvehandlingerne med medarbejderne.