Kommuner kan sikre bedre kontinuitet og sammenhæng i forløb med ældre borgere, hvis de fokuserer på overgange og styrkede kompetencefællesskaber. Men det kræver ledelse, og at man organisatorisk tør blive ved, selvom det er besværligt.  

Det viser de foreløbige erfaringer fra projektet "Styrket sammenhæng i indsatsen til borgere med komplekse problemstillinger", der foregår i regi af partssamarbejdet Fremfærd Sundhed og Ældre og løber frem til begyndelsen af 2023.

- Når vi taler komplekse borgerforløb, er der ingen lavthængende frugter. Det er besværligt at forsøge at samle kompetencer på tværs af overgange og faggrænser. For når man ændrer ét sted, får det rigtig mange afledte effekter andre steder, siger Dorit Wahl-Brink, der er partner i konsulenthuset Marselisborg.

Erfaringer fra Sønderborg og Ballerup

Sønderborg og Ballerup Kommuner deltager i projektet, der har til formål at opnå ny viden om, hvordan kommunerne kan løfte kvaliteten over for ældre borgere med komplekse sundhedsfaglige problemstillinger. Det kan handle om koordinering mellem faggrupper, organisering og ledelsessamarbejde og overgange internt i det nære sundhedsvæsen.

I Sønderborg Kommune er målet at styrke samarbejdet mellem hjemmeplejen og sygeplejen og skabe en ny teamkultur, mens Ballerup Kommune ønsker at opnå en bedre overgang mellem 'de midlertidige pladser' og hjemmeplejen og større borgertryghed.

To måder at løfte kvaliteten

Projektet faciliteres af Marselisborg, der netop har udarbejdet en midtvejsstatus på projektet.

- Notatet er tænkt som inspiration til at løfte kvaliteten i komplekse borgerforløb ved at præsentere de løsninger, der afprøves i projektet samt de foreløbige fund. Notatet efterfølges af en afsluttende evaluering, der samler erfaringerne fra det mere forankrende arbejde, siger Dorit Wahl-Brink, partner i Marselisborg.

Projektet viser to måder at løfte kvaliteten over for ældre borgere med komplekse problemstillinger gennem stærkere kompetencefællesskaber:

• Dels ved at styrke kulturen for samspil mellem hjemmeplejen og sygeplejen med henblik på at forbedre kendskab og samarbejde mellem de to.
• Dels ved at styrke samarbejde og kendskab mellem korttidspladser og hjemmepleje for at fremme kontinuitet i sektorovergange og især overgangen til eget hjem.

- I projektet tager de to deltagende kommuner fat der, hvor de oplever, det er svært og tør tænke i, hvad ændringer betyder for hinanden. De afprøver løsninger og får en række erfaringer, der er interessante at bide mærke i, siger Dorit Wahl-Brink.

Tre prøvehandlinger i Sønderborg

Sønderborg Kommune afprøver tre løsninger – eller prøvehandlinger - der skal være med til at sikre, at de fælles møder mellem hjemmepleje og sygepleje skaber de ønskede kulturforandringer.

Kommunen fokuserer i første omgang på at få de daglige fælles vagtstartsmøder til at fungere for på sigt at implementere tiltagene på de ugentlige fælles borgerteamsmøder. Kommunens tre prøvehandlinger blev alle igangsat den 1. september 2022 og afprøves i første omgang i distrikt Nordals.

- Sønderborgs erfaringer viser, at det ikke er nok at ændre strukturen. Der er også kulturen, der skal ændres, så alle kompetencer kommer i spil omkring de gode borgerforløb, siger Dorit Wahl-Brink.

Fire prøvehandlinger i Ballerup

Ballerup Kommune arbejder med fire løsninger – eller prøvehandlinger – der skal være med til at sikre en bedre vidensdeling og varsling i overgangen mellem korttidspladserne og hjemmeplejen.

Erfaringen fra kommunen er, at intentionen om at opfange udskrivelser, der kan blive udfordrende for hjemmeplejen, inden udskrivelsen sker, i praksis er vanskelig.

Ønsket var at lave en liste over det, som de midlertidige pladser skulle holde øje med (fx markante ændringer i hjælpen), men oplevelsen var, at de gjorde dette i forvejen. Derfor har kommunen søgt at vende det om, så hjemmeplejen læser ind i udskrivelserne, inden de sker, for at fange elementer, de undrer sig over.

- Læren fra Ballerup er, at det er helt afgørende at sætte faggrupper og enheden sammen og turde være i det praksisnære rum og tænke på tværs, selvom det er svært. Uden fælles forståelse, kendskab og tillid finder man ikke løsninger på de komplekse problemer, vi står med, siger Dorit Wahl-Brink.

Flere komplekse borgerforløb i fremtiden

Det nære sundhedsvæsen er under forandring. Langt flere borgere med multisygdom og kroniske sygdomme vil i fremtiden få behov for behandling og pleje i kommunerne, og det stiller et øget krav til koordinering og samarbejde på tværs af enheder.

Det understreger Mette Marie Kyed fra Dansk Sygeplejeråd og Sophie Leth-Møller fra KL, der udgør projektledelsen på projektet.

- Udviklingen betyder, at vi ser ind i en fremtid med flere borgere, der lever med flere sygdomme og komplekse problemstillinger. Det betyder, at vi skal have opmærksomhed på, hvordan vi får skabt sammenhæng i borgerens forløb, når der er mange kontakter til sundhedsvæsnet i kommunerne, siger de.

One Size Fits None

Derfor skal viden og kompetencer i højere grad deles mellem "midlertidige pladser", hjemmeplejen, sygeplejen, akutteam og sygeplejeklinikker, ligesom der skal kigges på samarbejdet mellem faggrupper.

- Projektet viser, at der ikke findes én løsning, der kan bruges på tværs af kommuner, og at det kræver et vedvarende organisatorisk arbejde at skabe sammenhæng i borgernes forløb. Det er forskelligt fra kommune til kommune, hvor barrierer og udfordringer ligger. Hver kommune er nødt til at arbejde med egen praksis og finde de justeringer i hverdagen, der kan gøre en forskel. Der er dog stor læring at hente fra de kommuner, der har deltaget i projektet, lyder det fra de to projektledere.

Læs statusnotatet her og få inspiration til, hvordan I som kommune kan arbejde med sammenhæng i borgerforløb.