"Midlertidige pladser", hjemmeplejen, sygeplejen, akutteam og sygeplejeklinikker. 

Det nære sundhedsvæsen i kommunerne har de senere år undergået en stor forandring, og der er opstået et stigende behov for at kigge på de interne overgange mellem enheder for at sikre mere sammenhængende borgerforløb.

Viden og kompetencer skal deles, når en borger udskrives fra sygehuset til forsat behandling og genoptræning i eget hjem eller til en midlertidig plads, der fungerer som et pitstop for borgere, der ikke umiddelbart kan komme hjem.

Men der er også behov for at kigge på samarbejdet mellem faggrupper og enheder internt i kommunen - for at forebygge indlæggelser og genindlæggelser for især ældre medicinske borgere og borgere med kroniske sygdomme.

Viden går tabt i overgange

Det er baggrunden for et nyt projekt i regi af Fremfærd Sundhed og Ældre, der er et samarbejde mellem KL og de faglige organisationer på ældre- og sundhedsområdet.

- Især de interne overgange i kommunen er interessante. Det kan være overgangen fra en akutplads til borgerens eget hjem eller samarbejdet mellem myndighed, hjemmepleje og sygepleje. Hvordan sikrer vi, at vigtig viden ikke går tabt i de overgange, og hvordan sikrer vi, at de specialiserede kompetencer også er til stede helt tæt på borgeren, siger Mette Marie Kyed fra Dansk Sygeplejeråd, der har projektledelsen på projektet sammen med Christina Bendix fra KL.

LÆS OGSÅ: Fem kommuner giver input om nær forebyggelse

Bedre overgang fra akutplads til hjemmepleje

Ballerup Kommune deltager sammen med Sønderborg Kommune i projektet, der har titlen ”Styrket sammenhæng i indsatsen til borgere med komplekse problemstillinger”. Omdrejningspunktet for Ballerup Kommune er at opnå en bedre overgang mellem 'de midlertidige pladser' og hjemmeplejen.

- Overgange er et evigt tilbagevendende forbedringsområde. Hvordan forbedrer vi overgangen fra, at borgeren er indlagt på en korttidsplads, som også kan være en genoptræningsplads, og til eget hjem, siger Eva Borg, der er centerchef for Center for Voksne og Sundhed i Ballerup Kommune. 

Udgangspunktet for arbejdet i Ballerup Kommune er forbedringsmodellen Plan-Do-Study-Act (PDSA), som kommunen har god erfaring med gennem "I sikre hænder". Det handler om at planlægge noget, gennemføre det, evaluere og justere.

- Hvad sker der i grunden i dag i overgangen? Hvad er borgerens behov? Hvilke aktører er i spil? Og hvordan får vi den bedste dialog med de pårørende, som er en vigtig samarbejdspartner for os? Det er nogle af de ting, vi skal undersøge, siger hun og understreger, at kommunen har arbejdet systematisk med forbedringsmodellen i flere enheder igennem de seneste mange år.

"Det er borgerens behov"

Ifølge Eva Borg handler overgange i høj grad om kommunikation, koordinering og arbejdsgange. Målet er at skabe tryghed for borgerne for eksempel ved, at hjemmeplejen er 'klædt på', når borgeren kommer hjem.

Det kan være, at den medarbejder i hjemmeplejen, der skal 'overtage' borgeren, kommer hen og hilser på, inden de selv modtager borgeren i hjemmet.

- Det er vigtigt, at de rutiner, borgeren godt kan lide, fortsætter efter overgangen. Det kan handle om, hvornår de vil op om morgenen, hvad de godt kan lide at spise, eller hvornår de ønsker at modtage de sygeplejefaglige ydelser, der skal gives, siger Eva Borg.

Hun understreger, at det i sidste ende handler om at flytte perspektivet fra medarbejderne til borgerne.

- Vi skal øve os i at sige: 'Det er borgeren, vi er her for' og sætte os i borgerens sted og se overgangene fra deres perspektiv, siger hun. 

Sygeplejens kompetencer i spil i Sønderborg

I Sønderborg Kommune er formålet med deltagelsen i projektet at styrke samarbejdet mellem hjemmeplejen og sygeplejen.

- Det er et samarbejde, vi allerede har stor fokus på, fordi borgernes sociale og medicinske kompleksitet medfører et øget behov for koordination, overblik og samarbejde, siger Bettina Bødker Meyer, der er projektkoordinator på projektet i Sønderborg Kommune.

I Sønderborg Kommune har man valgt at sammenlægge hjemmepleje og sygepleje. Det er sket med det formål at øge det tværfaglige samarbejde og få mere sammenhængende borgerforløb.

Der er indført små, tværfaglige borgerteams, og hver morgen holder hjemmeplejen og sygeplejen, som udgør borgerteamet, 'vagtstartsmøde' og drøfter problemstillinger hos de borgere, der er i teamets grafiske område.

Kulturelle barriere for samarbejdet

Men samarbejdet skal styrkes yderligere, og derfor kigger man i projektet ”Styrket sammenhæng i indsatsen til borgere med komplekse problemstillinger” nærmere på især kulturelle barriere for samarbejdet herunder faggruppernes selvforståelse.

-  Vi skal have styrket kompetencefællesskabet, og her vil vi kigge på sygeplejerskernes rolle. Hvordan bringer de deres kompetencer i spil på den bedst mulige måde? Hvordan bidrager de til den faglige ledelse? Og hvordan forstår sygeplejerskerne selv deres rolle i kerneopgaven? siger Bettina Bødker Meyer.

I første omgang sætter projektet lup på samarbejdet i to 'borgerteams' i ét hjemmeplejedistrikt. Hvert borgerteam består af 10 social- og sundhedsmedarbejdere og 1-2 sygeplejersker.

- Målet er at udvikle kompetencer til tidlig opsporing hos alle de medarbejdere, der kommer i borgernes hjem og sikre gode sammenhængende borgerforløb, og her har sygeplejerskerne med deres faglighed en særlig rolle, siger Anja Krarup, der er distriktsleder i Sønderborg Kommune.

Behov for praksisnær viden

Forsker Annelise Norlyk fra Aarhus Universitet er tilknyttet projektet. Hun er professor i sygepleje og forsker i det nære sundhedsvæsen. Hendes rolle i projektet bliver at sikre, at relevant og forskningsbaseret viden bringes i spil.

- Jeg er sparringspartner i projektet og skal have et kvalificerende og perspektiverende blik ind i de forskellige faser i projektet, siger Annelise Norlyk, der bl.a. har forsket i, hvordan borgere oplever at blive udskrevet fra hospital til eget hjem.

I første omgang har hun bidraget med viden ind i den interview- og observationsguide, der anvendes i projektet. Samtidig skal hun kvalificere de tre udviklingsworkshops, der afholdes løbende i forløbet, og 'skærpe' den endelige formidling og evaluering.

Viden skal spredes til andre kommuner

Hun understreger, at kompleksiteten i kommunerne er stor i forhold til at skabe det gode borgerforløb, bl.a. fordi sygeplejersker og social- og sundhedsmedarbejdere agerer under to forskellige lovgivninger. Samtidig udskrives flere borgere hurtigere fra hospitalet - borgere med meget komplekse problemstillinger.

- Det gode ved projektet er, at kommunerne selv peger på, hvor der er forbedringspotentiale. Det kan være vidensdeling mellem faggrupper, strukturelle problemer, sektorovergange eller interne overgange. Selvom de 98 kommuner er meget forskellige, er målet at skabe praksisforankret viden og erfaringer, der kan inspirere andre kommuner, siger hun.

Prøvehandlinger på arbejdspladsen

For Christina Bendix, projektleder og konsulent i KL, er styrken ved projektet, at det er meget praksisnært og bl.a. bygger på prøvehandlinger og observationer af hverdagssituationer.

- Tilgangen er aktionslæring, hvor man løbende undersøger, afprøver og justerer. Man observerer arbejdsgange på selve arbejdspladsen og igangsætter prøvehandlinger. Det er en spændende måde at arbejde på, siger hun.

Konsulenthuset Marselisborg står for at facilitere processen og bl.a. interviewe medarbejdere og ledere både enkeltvis og i fokusgruppeinterviews. Der bliver også anvendt observation som metode bl.a. i mødet mellem borger og personale og i samarbejdet mellem forskellige faggrupper.

Projektet løber frem til slutningen af 2022.