Medicinsikre botilbud

Leder om medicinhåndtering: Vi skal ikke være bange for fejl

- Vi skal tænke fejl på en anden måde. Det handler om læring, læring, læring. Sådan siger leder på botilbud om det forandringsprojekt om sikker medicinhåndtering, hun er tovholder på.

Af Bettine Romme Andersen 22/08/2022
Fremfærd

I en helt almindelig etageejendom i København ligger botilbuddet Nørrebro Vænge med pensionister og børnefamilier som nærmeste naboer.

De 35 udviklingshæmmede borgere bor i egne lejligheder på tre etager.

Stine Suhr Olsen er den ene af to afdelingsledere og står i spidsen for projektet Medicinsikre botilbud, som handler om at skabe sikre arbejdsgange med håndteringen af borgernes medicin, så der sker færre fejl og utilsigtede hændelser.

På en sommerdag besøger Viden på Tværs botilbuddet for at tale med Stine Suhr Olsen om, hvordan hun som leder øger opmærksomheden på medicinsikkerhed i en medarbejdergruppe som hovedsageligt har fokus på det socialfaglige og ikke er sundhedsfagligt uddannet.

Sundhedsfaglig viden skaber tryghed

Interviewet er lige gået i gang, da en alarm lyder, og Stine Suhr Olsen styrter afsted. En terminal beboer har brug for hjælp.

Da hun lidt efter kommer forpustet tilbage, er der ro på. Den nyansatte sygeplejerske er løbet med og har skabt ro om situationen.

- Her er det bare fantastisk, at vi har en sygeplejerske, så vi kan trække på hendes viden, og vores usikkerhed som pædagoger om det sundhedsfaglige bliver mindre, siger Stine Suhr Olsen om episoden.

Det er ikke hverdagskost, at Nørrebro Vænge har så plejekrævende en borger, men episoden er et eksempel på, hvordan en større opmærksomhed på det sundhedsfaglige kan være med til at styrke arbejdet med sundhed og medicin på botilbud.

Det socialfaglige suppleres med sundhedsviden

Nørrebro Vænge har de seneste par år gennemgået en mærkbar forandring i personalesammensætningen. Fra kun at være socialpædagoger og ufaglærte er der også kommet fagligheder som sygeplejerske, fysioterapeut og social- og sundhedsassistent og -hjælpere med på holdet.

- Jeg oplever, at mange af de pædagogiske medarbejdere er taknemmelige for, at der kommer nogle nye kolleger, som har andre faglige briller på og opdager nogle ting, vi som pædagoger ikke har en chance for at vide noget om, siger Stine Suhr Olsen.

I samme periode deltager botilbuddet i Fremfærd-projektet Medicinsikre botilbud, hvor en gruppe medarbejdere sammen med afdelingsleder Stine Suhr Olsen analyserer på egen praksis og laver mindre prøvehandlinger, der skal gøre det daglige arbejde med medicinprocessen mere ensartet og sikker.

For der sker fejl og utilsigtede hændelser på botilbuddene i Danmark. Eksempelvis lever halvdelen af botilbuddene ikke op til de fastsatte krav om medicinhåndtering og -opbevaring, viser tal fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Fejl sker og vi skal lære af dem

Så hvor og hvordan går det galt?

Med støtte fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed arbejder Nørrebro Vænge og 15 andre botilbud med at gennemgå deres arbejdsgange omkring medicinen, indsamle data og evaluere på fejl og utilsigtede hændelser. Fejl kan være alt fra, at medicinen er blevet dosseret forkert, den er ikke blevet givet, den er udleveret for sent eller ikke registreret.

- Vi har med projektet lært, at det er meget vigtigt, at vi ikke antager noget på forhånd. Nej, vi skal først undersøge det grundigt for at få det reelle billede af, hvordan og hvorfor fejlene sker, først derefter kan vi finde de rigtige løsninger, siger Stine Suhr Olsen.

Derfor er en af hendes vigtigste opgaver som leder også at italesætte, at medarbejderne ikke skal frygte fejl.

- Der kan jo være mange grunde til, at fejl sker, og derfor skal vi tænke fejl på en anden måde, så vi tager ved lære af dem. Det handler om læring - hele tiden læring - så vi kan blive bedre, og ikke noget med at slå hinanden i hovedet med fejl, siger afdelingslederen.

Fagligheder spiller sammen

Som leder bruger Stine Suhr Olsen også energi på at italesætte forskellene mellem de to fagligheder - det socialpædagogiske og det sundhedsfaglige - men især også hvordan de kan få gavn af hinanden.

- Som pædagoger er vi uddannede til at udforske, undersøge og prøve ting af. Inden for det sundhedsfaglige er det mere sort og hvidt. Der er regler, love og retningslinjer, som skal overholdes, og de kan ikke bare udfordres. Derfor har alle faggruppe måttet rykke sig og blive klogere på hinandens fag, siger hun.

Hvor pædagogerne har skullet vænne sig til systematiske og stringente arbejdsgange, har de sundhedsfaglige oplevet værdien i de socialpædagogiske tilgange til borgerne i forbindelse med medicinhåndteringen.

- Vi har eksempelvis oplevet, at en medarbejder kom ind hos en borger, som hun ikke plejer at være hos, og så ville borgeren ikke tage sin medicin. Her kunne der være opstået en medicinfejl, men fordi vi i vores it-system har beskrevet, hvordan borgeren gerne vil have sin medicin, og hvilke pædagogiske tilgange man kan bruge, så lykkedes det. Og på den måde kommer det pædagogiske og sundhedsfaglige ind over hinanden, fortæller Stine Suhr Olsen.

Ledelse af forbedringer

I projektet bruger botilbuddene Forbedringsmodellen og PDSA-cirklen til at løfte kvaliteten af deres medicinhåndtering. Modellerne skal sikre, at de forandringer, de laver, også er forbedringer. Og det at undersøge fejlene og grundene til dem, inden man finder løsninger, er en udfordring, oplever Stine Suhr Olsen.

- Det er virkelig svært for os pædagoger at blive i det undersøgende, vi vil gerne finde løsninger. Så jeg øver mig i at huske på at sige "Stop, gør vi nu det rigtige, eller antager vi en masse ting, vi ikke har undersøgt". Så min primære rolle som leder i projektet er at holde fast i metodikken og hele tiden være opmærksom på, hvad vi gør, siger hun.

Stine Suhr Olsen ser også meget sin rolle som sparringspartner for det team af medarbejdere, som er med i projektet.

- Når vi holder medicinmøder, så handler det for mig om at holde teamet op på, om vi får evalueret på de utilsigtede hændelser, og om vi stadig følger arbejdsgangene, siger hun.

Men afdelingslederen er også opmærksom på sine egne begrænsninger.

- Det sundhedsfaglige er ikke mit fag, og der er mange termer, jeg ikke kender. Derfor har jeg sparret en del med vores centersygeplejerske og min leder, som er sygeplejerske.

Opmærksomheden skal fastholdes

På Nørrebro Vænge er de medarbejdere, som er med i projektet, blevet lært op i medicingivning af de ansatte social- og sundhedsassistenter. Flere har også i perioden fået et 'genbesøg' for at følge op på, om de arbejdsgange, de blev lært op i, stadig er gældende.

Nogle har også været på et kursus hos Apotekerforeningen, og det har været meget brugbart.

- Det var en meget positiv oplevelse for de pædagoger, som var afsted, og som leder har det været fint at finde ud af, at det også er en mulighed at sætte sådan noget i stand, siger Stine Suhr Olsen.

Projektet Medicinsikre botilbud afsluttes med udgangen af 2022.

Om Nørrebro Vænge
  • Nørrebro Vænge er et bosted for 35 voksne udviklingshæmmede.
  • For et par år siden fik botilbuddet en ny leder, som er uddannet sygeplejerske
  • Der har tidligere kun været socialpædagoger ansat, men nu er der flere faggrupper, blandt andre en fysioterapeut, en ergoterapeut, social og sundhedshjælpere og -assistenter samt en sygeplejerske.
Sådan har man forbedret medicinsikkerheden

En af de løsninger, som har virket og været med til at nedbringe antallet af fejl på botilbuddet, er et relativt simpelt trick.

- Vi har sat en telefonalarm, som minder os om, at vi skal huske at kvittere til tiden for medicin, der er givet. Det er en nem løsning, men man skal jo lige få idéen, siger afdelingslederen.

Et andet godt redskaber er patientsikkerhedskalenderen. Det er kalender, som hver dag udfyldes med røde eller grønne krydser.

  • Rød betyder, at der er har været en utilsigtet hændelse, hvor man har skullet kontakte lægen, som har skullet udføre en handling.
  • Grøn betyder, at der ikke har været nogen fejl.

- Det er et helt fantastisk redskab, for det bliver tydeliggjort på en meget simpel måde, om vi stadig følger arbejdsgangene, og om der er nogle områder, som vi skal genopfriske. Og vi kan se effekten af at bruge kalenderen, der er færre utilsigtede hændelser, siger Stine Suhr Olsen.

Læs også

Sådan er vi lykkedes med 2200 dage uden alvorlige medicinfejl

Bofællesskabet Albo i Bjerringbro har i en årrække arbejdet med sikker medicinhåndtering og skabt både nye arbejdsgange og en ny kultur. Nu høster de frugterne. 

Læs med her