Hvad har Jammerbugt, Gladsaxe, Mariagerfjord, Furesø og Aalborg Kommuner til fælles?

De har alle på forskellig vis arbejdet med at styrke sammenhængen i indsatsen til borgere med komplekse problemstillinger. Det kan være gennem en kontaktpersonordning, ansættelse af flere ledere i hjemmeplejen, uddelegering af sygeplejeopgaver til social- og sundhedsassistenter eller noget helt fjerde.

Det er konsulenthuset Marselisborg, der har kigget nærmere på de fem kommuner. Det er sket som videns- og inspirationsgrundlag til Fremfærd-projektet "Styrket sammenhæng i indsatsen til borgere med komplekse problemstillinger", hvor Ballerup og Sønderborg Kommuner deltager.

- De fem kommuners erfaringer er tænkt som inspiration både til Ballerup og Sønderborg Kommuner og til andre kommuner. Fælles for de fem kommuner er, at de på forskellig vis har arbejdet for at styrke kompetencefællesskabet som en vej til at bedre sammenhæng, siger Dorit Wahl-Brink, partner i Marselisborg. 

Kontaktperson til sårbare ældre i Jammerbugt

Jammerbugt Kommune har øget sammenhængen i borgerforløb gennem at etablere en kontaktpersonsordning forankret i visitationen.

100 ældre borgere har fået tilknyttet en særlig kontaktperson, hvis opgave det er at koordinere indsatsen og skabe sammenhæng internt i kommunen og på tværs af kommunen, det regionale sundhedsvæsen og praktiserende læge.

Samtidig er der blevet ansat en dokumentationssygeplejerske til at undervise i dokumentation, så alle faggrupper let kan finde og tilgå de rigtige informationer. Medarbejdere i hjemmeplejen er desuden blevet undervist i geriatri altså sygdomme hos ældre mennesker. 

En evaluering viser, at borgerne sætter pris på kontinuitet i kontakten og relationen til én fast kontaktperson, som bidrager til tillid og tryghed. De oplever, at kontaktpersonen har overblik og kan fungere som indgang til kommunen.

Der er desuden blevet skabt mere klarhed over arbejdsgange, ansvarsområder og dokumentationsbehov mellem faggrupper og sektorer.

Uddelegering af sygeplejeopgaver i Gladsaxe

I Gladsaxe Kommune handler indsatsen primært om at overdrage ikke-komplekse sygeplejeopgaver til social-og sundhedsassistenter. 

Kommunen arbejder henimod en klar sondring mellem komplekse og mindre komplekse sygeplejeopgaver. Social- og sundhedsassistenter er blevet kompetenceudviklet, så de kan udføre de mindre komplekse sygeplejeopgaver. Én sygeplejeenhed varetager de tilbageværende komplekse sygeplejeopgave.

Det har givet en mere optimal udnyttelse af medarbejdernes ressourcer. Det er lettere at rekruttere og fastholde social- og sundhedsassistenter, fordi assistenterne nu varetager opgaver, som sygeplejersker traditionelt udfører. Og det giver mere fleksibilitet i borgerbesøg, fordi borgerne ikke skal vente på, at en sygeplejerske kan tilse dem. 

Samtidig har det løst et rekrutteringsproblem i sygeplejen og bidraget til tryghed og trivsel for sygeplejerskerne, at de nu i højere grad har få monofaglig sparring i sygeplejeenheden samtidig med, at de i komplekse borgerforløb stadig fungerer som en fast ”anker- og sparringsperson” i forhold til det øvrige personale.

Ledelsesmæssig reorganisering i Mariagerfjord

I Mariagerfjord Kommune er nærværende ledelse vejen til bedre sammenhæng. Der er blevet ansat tre nye hjemmeplejeledere, så der i alt er seks ledere - et til hvert distrikt. Det betyder, at hver leder nu har ansvaret for 50 medarbejdere mod tidligere ca. 110.

Samtidig er de seks hjemmeplejedistrikter og områdeledere lagt sammen under én ledelse, og der er udarbejdet nye fælles retningslinjer og faste ugentlige mødefora. 

Erfaringen er, at mere tilstedeværende ledelse betyder, at medarbejdernes kompetence kommer bedre i spil ind i borgerforløbene, hvilket er positivt for borgerne.

Også medarbejderne oplever øget trivsel og mindre sygefravær. Desuden er økonomien forbedret, bl.a. fordi der lettere flyttes personale mellem distrikterne, når der er behov for det.

En stærkere rehabiliteringsindsats i Furesø

Rehabilitering og samarbejde med ergoterapeuten er den røde tråd, der skal skabe bedre sammenhæng i Furesø. Kommunen ønsker en stærkere opsporingsindsats for borgere med rehabiliteringspotentiale og har styrket samarbejdet mellem ergoterapeuter og hjemmeplejen.

Det betyder, at ergoterapeuter deltager i triagemøder i hjemmeplejen og afholder undervisning i rehabilitering. Samtidig følger terapeuter hjemmeplejen på borgerbesøg og foretager fælles refleksioner baseret på praksis.

Borgerne oplever en øget tryghed ved, at én fra det udekørende rehabiliteringsteam besøger borgeren før udskrivelse fra korttidsplads. Dette besøg inkluderer også et 'ansigt til ansigt' overlevering mellem fagpersoner. Samtidig har ledelsen taget med på hjemmebesøg, hvilket yderligere har forankret de ønskede forandringer.  

Erfaringen er, at undervisningsforløbet har bidraget positivt til relationen mellem faggrupperne og øget den daglige faglige sparring, og at samarbejdet mellem faggrupper generelt øger fokus på borgernes mål. 

Rehabiliterende sygepleje i Aalborg

Aalborg Kommunes fokus er at arbejde rehabiliterende med sundhedslovsydelser for eksempel medicinhåndtering.

Helt konkret har man ansat en ergoterapeut til at udarbejde materiale til borgerne og undervise sygeplejersker i rehabilitering og retningslinjer til dokumentation af rehabiliteringsforløbet. Samtidig har man efteruddannet en nøgleperson per sygeplejeområde til at agere faglig tovholder.

I projektet bliver det fremhævet, hvor meget borgerne selv kan, og hvor meget glæde, det bringer dem at understøtte deres egne kompetencer. 

Envidere viser erfaringerne, at ledelsesinddragelse og et fælles mindset om, hvad det vil sige at arbejde rehabiliterende, er helt centralt for samarbejdet mellem sygeplejersker og ergoterapeut.