Medicinsikre botilbud

"I kan være stolte af jer selv" - 15 botilbud fejrer færre medicinfejl

40 ledere og medarbejdere fra 15 botilbud delte for sidste gang erfaringer i projektet Medicinsikre botilbud og fejrede deres succeser.

Af Bettine Romme Andersen 30/11/2022
Fremfærd

Igennem to år er der blevet knoklet for at forbedre medicinsikkerheden på 15 botilbud rundt om i landet.

Botilbuddene har deltaget i Fremfærd-projektet Medicinsikre botilbud, og de har med hjælp fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed arbejdet hårdt for at skabe nye, sikre arbejdsgange, som mindsker risikoen for fejl med borgernes medicin.

I november mødtes ledere og medarbejdere fra 10 kommuner for sidste gang for at dele erfaringer og fejre deres resultater sammen.

- Det har været så spændende at opleve jeres engagement og motivation. Vær stolte af det arbejde, I har gjort for jeres botilbud og den enkelte borger. Og fortsæt med at tro på, at I altid kan gøre det bedre i morgen, sagde Vinni Jakobsen, sektornæstformand for Social og Sundhed i FOA, til deltagerne.

KL's formand for Socialudvalget Ulrik Wilbek havde også en hilsen til deltagerne.

- I kan være stolte, fordi I gør en forskel for mennesker hver eneste dag. Jeg håber, I kan fastholde den erfaring og kultur, I har skabt, hvor fejl bliver brugt som læring, og fortsætte med at dyrke det tætte samarbejde på tværs af fagligheder.

LÆS OGSÅ: Medicinsikkerhed: Vi vil ikke miste den viden vi har fået

Projektet slutter men arbejdet fortsætter

Botilbuddene har været i gang i to år. Og selvom det virker som lang tid, så er det også gået hurtigt, siger Simone Madsen, der er socialpædagog på Specialcenter Slagelse.

- Det har været to fede år, hvor vi har lært meget, men vi er slet ikke færdige endnu, vi skal fortsætte arbejdet, siger hun.

Når deltagerne kigger tilbage på processen, så er der en vigtig pointe at tage med sig, og som kunne have været rar at have vidst på forhånd.

- Jeg ville gerne have haft forståelsen af, at der ikke venter et resultat lige om hjørnet, men at det nok skal lykkes med hårdt arbejde, så det har været værd at vente på, siger Charlotte Isdal, der er medarbejder på Specialcenter Slagelse.

Forandringer skal være forbedringer

Det hårde arbejde består i, at botilbuddene har brugt Forbedringsmodellen og lavet prøvehandlinger med PDSA-cirklen. Og det er redskaber, som skal sikre, at botilbuddene ikke laver forandringer, som reelt ikke er forbedringer, fortæller Liv Nørregaard Skøtt, der er projektchef i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

- Man skal undersøge sin arbejdsgang godt, inden man finder løsninger. Det handler om at forstå sit eget system til bunds, inden man går ud og fixer det, siger hun.

Botilbuddene har lavet arbejdsgangsanalyser og årsagsanalyser, inden de har sat prøvehandlinger i gang. Og prøvehandlingerne har skullet være helt små. 

- Det er godt, at afprøvningerne er små og afgrænsede, så man ikke forstyrrer alle med dem. Så kan man stille og rolig samle viden ind om, hvad der virker, før man udbreder det til hele arbejdspladsen, siger Christina Bro Nielsen, socialfaglig administrator fra det døgndækkede botilbud Pilebakken i Assens.

LÆS OGSÅ: 5 råd til jer der skal arbejde med sikker medicinhåndtering

Tværfagligt samarbejde er afgørende

Projektet har særligt haft fokus på det tværfaglige arbejde, fordi der på de fleste botilbud er flere fagligheder ansat. Sundhedspersonale, som sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, som har stor viden om medicin, virkning og bivirkning, og pædagogisk personale, som ikke er uddannet i det sundhedsfaglige, men til gengæld har de socialfaglige kompetencer til at forstå og læse borgerne.

Derfor er samarbejdet og den viden, de forskellige faggrupper hver især har, så vigtig at få bragt i spil, når man går i gang med at ændre kulturen på en arbejdsplads.

På Dolmer Have i Norddjurs Kommune er en del af det pædagogiske personale blevet oplært i at være medicinansvarlige. Og det har bragt nye erkendelser med sig, fortæller social- og sundhedsassistent Dorte Bavne.

- Når vi får spørgsmål fra det pædagogiske personale, så bringer det vores faglighed på banen på en måde, vi ikke har tænkt på før. Og personalet har været meget nysgerrige på sikkerheden omkring medicinhåndteringen og fået forståelse af, at man ikke skal forstyrre en kollega, der doserer medicin, fordi de selv har haft det i hænderne, siger hun.

Medicin skal ikke gives med venstre hånd

På læringstræffet i Middelfart var der inviteret en særlig gæst, nemlig patientambassadør Vibeke Andersen. Hun fortalte, hvordan det er at bo på et bosted, da hun selv har været beboer på indtil flere bosteder igennem sit liv, fordi hun lider af skizofreni.

- Jeg var meget autoritetstro, og tog det medicin jeg fik, men det gjorde, at jeg var en zombie meget af tiden. Jeg vil opfordre jer til - for borgerens skyld - at undersøge, hvad medicinen gør, og sætte jer ind i det, så I kan svare på borgernes spørgsmål. For jeg fik bare at vide, at medicinen var vigtig, men fik ingen forklaring, fortalte hun.

Vibeke Andersen har det godt i dag og bor sammen med sin mand. Hun kom med en afsluttende opfordring til ledere og medarbejdere på bostederne.

- Husk, at det er borgerens liv, bostedet er borgerens hjem - og for nogle hele livet. Medicin fylder meget i deres liv, og det skal ikke gives med venstre hånd.

LÆS OGSÅ: Vi har lært af hinanden på kryds og tværs

Viden ud til alle kommuner

De mange erfaringer og resultater, som de deltagende botilbud har opnået, bliver samlet i en evaluering, så alle kommuner kan få glæde af den viden, som er skabt.

Udover evalueringen bliver der udviklet en guide til nye kommuner og botilbud, som vil i gang med at højne medicinsikkerheden.

Guiden vil beskrive, hvad det indebærer at gå i gang organisatorisk og ledelsesmæssigt og komme med anbefalinger til, hvad man aftaler, inden man går i gang. Dertil vil guiden indeholde:

  • beskrivelse af processen
  • forklarende tekst
  • eksempler
  • link til arbejdsredskaber

Materialet ligger klar i løbet af foråret og bliver tilgængeligt her på Viden på Tværs og projektes egen side.

Billedtekst

Fire af deltagerne fra Center for psykiatri Hus 17 i Holstebro Kommune modtager chokolade og diplom for deltagelse i projektet Medicinsikre botilbud.

Om projektet Medicinsikre botilbud
Fremfærd Særlige Behov

Projektets formål er at øge patientsikkerheden for borgere på botilbud ved at nedbringe antallet af fejl med medicinering.

Det skal ske ved at arbejde med metoderne fra "I sikre hænder" på en række botilbud i 10 kommuner.

Botilbud i de deltagende kommuner får hjælp og støtte fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Projektet afsluttes med, at der udvikles en spredningsguide, som andre kommuner og botilbud kan blive inspireret af, ligesom det opdaterede materiale bliver stillet til rådighed for andre kommuner og botilbud.

Det er KL, FOA og Socialpædagogerne i regi af Fremfærd Borgere med særlige behov, der i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed står bag projektet Medicinsikre botilbud

Læs mere om Forbedringsmodellen
Forbedringsmodellens tre spørgsmål

Du kan læse meget mere om Forbedringsmodellen på Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside og se en kort video om modellen tegnet og fortalt af chefkonsulent Liv Skøtt Nørregaard.

Hent skabelon til PDSA-cirklen

Download Dansk Selskab for Patientsikkerheds skema til PDSA-cirklen.