Læringstræf i medcinsikre botilbud

Bosteder deler erfaringer om medicinhåndtering: "Må vi stjæle jeres idé?"

18 botilbud var tirsdag samlet for at dele viden om deres afprøvninger af nye arbejdsgange, som skal højne medicinsikkerheden. Og gode idéer blev stjålet med arme og ben.

Af Bettine Romme Andersen 02/03/2022
Fremfærd

Et af formålene med at 18 botilbud fra 10 kommuner mødes til fælles læringstræf i projektet Medicinsikre botilbud er at lære af hinanden og bruge andres erfaringer og gode idéer i egen praksis.

Og på tirsdagens læringstræf i Middelfart blev dagen indledt med, at alle botilbud i grupper fortalte om, hvordan deres afprøvninger af nye arbejdsgange er gået, og hvad de har lært af processen. De arbejder med forbedringsmodellen og PDSA-cirkler (se mere i faktabokse).

Projektet er over halvvejs, og de deltagende botilbud har i noget tid været i gang med forbedringsarbejdet, hvor de sætter små afprøvninger i gang, så der opstår færre fejl i medicinhåndteringen.

Nogle af de typiske fejl, som kan opstå, er, at man har glemt at give medicin, at det ikke er registreret, at medicin er givet, eller at medicinlisten ikke er tjekket, hvorfor en ny dosis eller nyt præparat overses.

I en af grupperne delte fire kommuner deres erfaringer:

Frederikshavn Kommune

I Bofællesskabet Syd i Frederikshavn er det lykkedes at undgå utilsigtede hændelser med medicin i halvanden måned.

Det er sket i forbindelse med en afprøvning, hvor to medarbejdere krydstjekker den andens medicingivning.

- Vi har sat en alarm på vores telefoner, så vi husker at gøre det. Når den ringer, så går vi over i den anden afdeling og krydser hinanden på vejen, og så tjekker vi, om alt er, som det skal være, siger socialpædagog Chris Camilla Jensen.

De tjekker medicinæsker og poser, så der ikke ligger noget medicin, som ved en fejl er kvitteret for – uden at været givet.

- Vi ser både, at der er kvitteret i mappen, og at medicinen er væk, siger hun.

Føles ikke som kontrol men som ekstra sikkerhed

I Bofællesskabet Syd er hele personalegruppen pædagogisk personale, og der er ikke sundhedsfaglige kolleger. Blandt medarbejderne er der opbakning og forståelse for afprøvningen med at krydstjekke hinanden, fortæller socialpædagog Dorte Ejstrup.

- Det er ikke kontrol. Det er en ekstra støtte og sikkerhed, og det virker, så derfor er der opbakning, siger hun.

Slagelse Kommune

På Botilbuddet Rosenkildevej 97 i Slagelse Kommune bor multihandicappede borgere, som får meget forskellig slags medicin, som både skal gives i sonde, som piller eller flydende.

Der er mange faggrupper tilknyttet botilbuddet, som ikke har en sundhedsfaglig baggrund. Derfor har de udviklet et medicinkørekort, som alle medarbejdere skal tage, hvor en sygeplejerske underviser. Kørekortet giver basal viden om medicin, og om hvor alle instrukser findes.

- Vi bruger også medicinkørekortet, når vi skal onboarde nye medarbejdere, som også bliver lært op i den enkelte borgers medicin, fortæller leder Tina Hedegaard.

Derudover arbejder Botilbuddet Rosenkildevej 97 med en afprøvning, hvor det kun er én medarbejder om dagen, der må give medicin. Afprøvningen skal vise, om man i højere grad får kvitteret tidstro for medicinen, altså kvitteret, når medicin gives og ikke timer senere, som det ellers ofte sker.

Københavns Kommune

På Nørrebro Vænge i Københavns Kommune bor 35 voksne udviklingshæmmede borgere. Bostedet oplever utilsigtede hændelser med glemt medicin og sidedosering. Og for at tage fat i den udfordring har man lavet en afprøvning, hvor vikarerne ikke måtte give medicin ud fra antagelsen om, at der kunne opstå flere fejl, når det var medarbejdere, som ikke kom i huset så ofte, der udførte opgaven. Men afprøvningen afslørede noget andet.

- Det er ikke vikarerne, der laver fejlene. De er grundigere, fordi de ikke er der så tit, fortæller én af medarbejderne.

Den aha-oplevelse har ført til, at alle medarbejdere igen skal have introduktion til medicinhåndtering af bostedets social- og sundhedsassistent. Og lederen blev meget inspireret af botilbuddet i Slagelse Kommune og deres medicinkørekort og vil gerne tage den idé med sig hjem.

- Må vi tyvstjæle den fra jer? Lød det under gennemgangen af de seneste måneders arbejde med prøvehandlinger. Og ja, det måtte de godt, så e-mailadresser blev udvekslet.

Nørrebro Vænge er også gået i gang med en anden afprøvning med en telefonalarm i forhold til medicinkvittering ligesom i Frederikshavn, og det har effekt.

- Alarmen gør, at vi er mere opmærksomme - og det er blevet en mere synlig opgave, fortalte en medarbejder.

Assens Kommune

På det døgndækkede botilbud Pilebakken i Assens Kommune er man i gang med at afprøve en løsning med en mobiltelefon, hvor der kvitteres for medicinen elektronisk. Og så er der hver dag på vagtplanen udpeget en medarbejder, som er medicintjekker – altså tjekker, om der er kvitteret korrekt.

- Først var det nogle udvalgte, der var medicintjekkere, men vi har udvidet, så nu kan det være alle faste medarbejdere, der har den opgave, fortæller socialfaglig administrator Christina Bro Nielsen.

På Pilebakken arbejder man også med en idé om at etablere et medicinrum, hvor der er mere ro og bedre mulighed for koncentration til medicinhåndtering som dosering.

Er du interesseret i flere artikler som denne?

Viden På Tværs samler de gode erfaringer fra kommunerne.
Tilmeld dig det nyhedsbrev, som passer til dit arbejdsområde, og få viden om nye indsatser, erfaringer fra den virkelige verden og gratis værktøjer.

Om projektet Medicinsikre botilbud
Fremfærd Særlige Behov

Projektets formål er at øge patientsikkerheden for borgere på botilbud ved at nedbringe antallet af fejl med medicinering.

Det skal ske ved at arbejde med metoderne fra "I sikre hænder" på en række botilbud i 10 kommuner.

Botilbud i de deltagende kommuner får hjælp og støtte fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Projektet afsluttes med, at der udvikles en spredningsguide, som andre kommuner og botilbud kan blive inspireret af, ligesom det opdaterede materiale bliver stillet til rådighed for andre kommuner og botilbud.

Det er KL, FOA og Socialpædagogerne i regi af Fremfærd Borgere med særlige behov, der i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed står bag projektet Medicinsikre botilbud

Læs mere om Forbedringsmodellen
Forbedringsmodellens tre spørgsmål

Du kan læse meget mere om Forbedringsmodellen på Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside og se en kort video om modellen tegnet og fortalt af chefkonsulent Liv Skøtt Nørregaard.

Hent skabelon til PDSA-cirklen

Du kan her finde Dansk Selskab for Patientsikkerheds skema til PDSA-cirklen.