Hvert år udskrives ca.3.000 borgere over 75 år fra hospitaler i Horsens Kommune. Godt halvdelen har brug for hjælp og pleje, når de kommer hjem.

Derfor har Horsens Kommune siden 2018 udforsket, hvad det betyder, når borgeren efter en grundig udskrivelsessamtale bliver fulgt hjem af en fast udskrivelsessygeplejerske op til 14 dage efter indlæggelsen.

Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd - Viden til Velfærd (VIVE) har evalueret indsatsen og konkluderer i en ny rapport, at både borgere og fagpersoner oplever, at ’Kom Godt Hjem’-indsatsen har skabt tryghed for ældre borgere med komplekse plejebehov, og at forløbet giver borgerne et godt afsæt for det videre forløb i eget hjem.

Sygeplejerske: Vi sikrer den røde tråd 

Katrine Vangsøe er sygeplejerske og en del af 'Kom Godt Hjem'-teamet i Horsens.

Hun har erfaring både fra sygehus, hjemmesygepleje og akutteam og sagde i august 2020 ja tak til at blive en del af en mere intensiv og håndholdt indsats, der skal sikre, at borgerne får den bedst mulige behandling og pleje efter en hospitalsindlæggelse.

- I dag er mange udskrivelser så komplekse, at der er brug for en ekstra indsats. Vi sikrer den røde tråd i borgerforløbet. Vi sikrer de kliniske og sygeplejefaglige opgaver, men vi er også tovholder imellem de praktiserende læger og alle de undersøgelser, borgeren skal til, siger Katrine Vangsøe.

Tilrettelægger selv sit arbejde

Når en borger skal hjem fra et hospitalsophold, er der ofte mange forskellige indsatser, der skal være styr på - smertedækning, indretning af hjemmet, genoptræning, hjælp til personlig pleje, psykologhjælp, palliationspleje og evt. kørsel til undersøgelser mv.

For Katrine Vangsøe er jobbet som udskrivelsessygeplejerske spændende og meget alsidigt. 

- Jeg kan godt have en plan for borgerforløbet ud fra de oplysninger, jeg har fra sygehuset, men nogle gange kommer man ud og finder ud af, at det er helt andre ting, der fylder for borgeren, siger hun.

Som udskrivelsessygeplejerske tilrettelægger hun selv sit arbejde og er tilgængelig for borgeren mandag til fredag fra kl. 8-15.30. Hun har typisk to-tre borgere ad gangen og samarbejder med hjemmeplejen, ergo- og fysioterapeuter, hjælpemiddelafdelingen og andre dele af kommunen. 

- Det er vigtigt at kende det kommunale system og vide, hvilke samarbejdspartnere, man skal gribe fat i på de forskellige tidspunkter. Samtidig har vi meget faglig sparring internt i teamet, hvilket er en kæmpe force, fordi jobbet er så alsidigt, siger Katrine Vangsøe.

Screening sikrer den gode udskrivelse

'Kom Godt Hjem-indsatsen' starter allerede under indlæggelsen, hvor en udskrivelseskoordinator har ansvaret for at sikre et godt forløb ved udskrivelsen. Gennem en screening af bl.a. funktionsniveau og mental tilstand vurderer koordinatorer, om udskrivelsen er så kompleks, at borgeren har brug for en særlig indsats. 

Derefter tager Katrine Vangsøe og de andre udskrivelsessygeplejersker over og sikrer, at borgeren får den rette hjælp i hjemmet i forhold til pleje, medicin, hjælpemidler mv., De yder også samtale, støtte og hjælp, når borgeren og de pårørende har det svært.

- Jeg laver sygeplejefaglige opgaver i bred forstand. Det er ikke kun instrumentelle opgaver som at skifte et kateder. Det er også at være lyttende og være talerør for borgere, siger Katrine Vangsøe og understreger, at hun også kommer i kontakt med borgere, som ikke er 'kendt i systemet'. 

Det kan være mennesker med misbrug eller psykiatriske problemer, som hun kan hjælpe videre til fx at få en støtteperson i hjemmet eller komme i et afvænningsforløb.

- Vi kan også køre ud og hente et hjælpemiddel på depotet, hvis der er akut behov for et hjælpemiddel for at sikre, at borgeren ikke skal på en aflastning eller akutplads. På den måde er vi meget fleksible, siger Katrine Vangsøe.

Sundheds- og ældrechef trak i uniformen

For Horsens Kommune glæder man sig over, at 9 ud af 10 borgere i VIVE's-evaluering oplever, at indsatsen har understøttet en tryg og velkoordineret overgang til eget hjem efter et hospitalsophold og at borgeren har oplevet et sammenhængende forløb.

- Resultaterne viser, at indsatsen virker og gør en forskel for både borgere og pårørende, fordi den skaber tryghed og livskvalitet, siger Charlotte Gjørup, sundheds- og ældrechef i Horsens Kommune, der selv har fulgt projektet på nærmeste hold.

Hun er både uddannet social-og sundhedsassistent og sygeplejerske og er selv trukket i uniformen og har deltaget i en udskrivningssamtale på sygehuset og taget imod borgere, når de kom hjem efter en indlæggelse - bl.a. en 87-årig mand, der havde brækket hoften.

- Han kom hjem sammen med sin hustru. Ved hjemkomsten var alle hjælpemidler leveret bl.a. en plejeseng, men hjælpemidlerne var ikke installeret. Hustruen var træt og udmattet og havde ryddet soveværelset for at skabe plads til sengen, og manden, der havde kateterpose, var ved at rive kateteret ud, da han skulle rejse sig fra lænestol. Uden støtte fra os var manden formentlig blevet genindlagt, siger Charlotte Gjørup.

Sygeplejerske som sparringspartner for borgeren

59-årige Monalisa Jensen er en anden af de borgere, der har haft gavn af 'Kom Godt Hjem'-indsatsen. Hun kom galt afsted i en trafikulykke i september og var indlagt på sygehuset i en måned. Siden hjemkomsten har sygeplejerske Katrine Vangsøe været en fast støtte.

- Jeg var bange for at komme hjem fra hospitalet og til den hverdag, der ventede, og jeg var meget påvirket af min situation. Det bedste var at have en, der var der. En sparringspartner, der kendte mit forløb og at vi kunne tale om det, der var svært, siger Monalisa Jensen.

Sparer penge i den sidste ende

For udskrivelsessygeplejerske Katrine Vangsøe er den største værdi af 'Kom godt hjem indsatsen', at borgeren altid ved, hvor de kan få hjælp.

- De ved, at det er det samme ansigt, de ser hver dag. Det giver en kontinuitet og en tryghed, siger hun.  

Daglig leder for 'Kom godt hjem-teamet' Karen Lind-Frandsen er overbevist om, at intensiv støtte i overgangen fra sygehus til borgerens hjem, ikke kun gavner borgerne men også økonomien på længere sigt.

- Lige nu er det en ekstra omkostning i forhold til at udskrive til hjemmesygeplejen, men vi sparer nogle penge i den sidste ende, siger hun. 

Forebygger genindlæggelser

Oprindelig skulle VIVE have målt på, om indsatsen resulterer i færre (gen)indlæggelser. Det har ikke været muligt, fordi de nødvendige data på grund af overgangen til nyt system ikke har været tilgængelige.

Alligevel er man i Horsens Kommune sikker på, at der er noget at hente på den konto.

- Den forskel, sygeplejerskerne fra 'Kom Godt Hjem'-teamet gør, forhindrer genindlæggelser. Det er helt klart, siger sundheds- og ældrechef Charlotte Gjørup.

'Kom Godt Hjem'-teamet er gjort permanent. Næste opgave er at sikre endnu større videndeling og afgrænsning af snitflader i forhold til bl.a. hjemmesygepleje og hjemmeplejen.

- Der er nogle snitflader og overgange, vi skal have kigget på, og kommunikationen kan blive endnu bedre, for kompleksiteten på området er enorm, siger daglig leder for 'Kom Godt Hjem'-teamet Karen Lind-Frandsen.